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“Pionera e inédita Institución constituida y autorizada legalmente a funcionar internacionalmente ante la creciente judicialización de reclamos por error, responsabilidad y mala praxis en salud, con el objetivo de prevenir las irreparables consecuencias personales y económicas de Profesionales e Instituciones prestadoras de Servicios de Salud que vulneran la calidad y excelencia de la prestación medico y farmacéutico asistencial y compromete el acceso y el derecho a la salud y medicamentos de la comunidad”

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La Historia Clínica en la Ley Argentina

La documentación médica comprendida en lo que comúnmente se denomina ‘historia clínica’ no se encontraba regida por leyes especificas en el país hasta la promulgación de la Ley 26.529 el 19 de noviembre del año 2009.

Pero la ley no se limita a la historia clínica: también ejerce su influencia como ‘estatuto de derechos’ de los pacientes en relación al sistema de salud y los profesionales del sistema sanitario.

El capítulo primero de la ley enumera los derechos de los pacientes, entre los cuales están el derecho a la asistencia. Interesantemente, plantea la prioridad de asistencia para “niños, niñas y adolescentes” en el artículo 2, inciso a. Renueva el derecho a la intimidad y la confidencialidad, donde se hace hincapié sobre la responsabilidad de preservar la intimidad y confidencialidad de toda la documentación médica concerniente a los pacientes, particularmente el inciso d del mismo artículo:

“El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial competente o autorización del propio paciente”[i]

Interesantemente, es mucho más restrictiva con respecto a otras leyes de confidencialidad, donde solo autoriza la divulgación de la información ante autorización judicial o del paciente. ¿Qué habrá pasado con la justa causa y todo eso? Garantiza además el respeto por la autonomía del paciente y el derecho a recibir la información necesaria para su salud, incluyendo el derecho a negarse a ser informado.

El capítulo III reza sobre el Consentimiento Informado, que tendré el agrado de comentar en otro artículo. Pero vayamos a lo que nos concierne hoy, la historia clínica.

La ley define a la Historia Clínica como el documento “obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que consta toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.”[ii] Define que la historia clínica es propiedad del paciente, siendo este el titular de la misma. Siempre que un paciente solicite la historia clínica, la institución competente debe entregarle una copia autenticada en 48 (cuarenta y ocho) horas. Si no es entregada en ese plazo, el paciente está autorizado a interponer un recurso de Habeas data, juzgado de por medio.

Entre los datos que han de consignarse en forma obligatoria esta la fecha de inicio y confección de la historia clínica, datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar, datos del profesional interviniente y su especialidad, registros claros y precisos de los actos realizados por profesionales y auxiliares intervinientes, antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere, y todo acto médico realizado o indicado.[iii]

Incluye en la historia clínica a todos los documentos que hagan referencia a información de salud del paciente, añadiendo los consentimientos informados, hojas de indicaciones, hojas de enfermería, estudios complementarios, incluyendo las “prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas.”[iv] Esto último es interesante: si el paciente abandona o rechaza un tratamiento propuesto, es responsabilidad del médico consignarlo, que a fin de cuentas es el beneficiario de que aquello quede asentado desde el punto de vista médico-legal.

Con respecto a la ‘guarda’ de la historia, determina que la historia clínica debe ser única en cada institución y archivarse con un único código que debe conocer el paciente. Declara responsables de su guarda, según lo exige el Código Civil, a los establecimientos públicos y privados, y a los profesionales de la salud que sean titulares de consultorios. Establece la guarda por un plazo mínimo de 10 años, impuesto por la prescripción obligatoria de la responsabilidad contractual. El plazo de 10 años se computa desde la fecha del último registro de la Historia Clínica.

Autoriza a reclamar una copia de la historia clínica al paciente y su representante legal, al cónyuge o conviviente de hecho (sin importar el sexo), y a los herederos forzosos. Lo que no queda claro del art. 19 inciso b es si los cónyuges y convivientes requieren o no la autorización del paciente. Podría prestarse a un problema interpretativo, que la doctrina judicial sabrá deliberar oportunamente. Finalmente autoriza a los médicos y otros ‘profesionales en el arte de curar’, siempre y cuando cuenten con el consentimiento del paciente o su representante legal.

Se añade esta ley al capítulo 11 del Código de Ética de la Asociación Médica Argentina, del año 2001.[v] En ella se explaya en forma más extensa y detallada sobre la confección. Particular interés debiéramos prestarle al art. 168: “la historia clínica ha de ser un instrumento objetivo y comprensible por terceros, y no solo por quienes escriben en ella.” A su vez, el art. 171 especifica que “debe ser legible, no debe tener tachaduras, no se debe escribir sobre lo ya escrito, no debe ser borrada, no se debe dejar espacios en blanco y ante una equivocación debe escribirse ERROR y aclarar lo que sea necesario. No se debe añadir nada entre renglones.”

Para cerrar, recordar que en todo momento nos ampara y vigila el brazo largo de la ley. Con respecto a los datos en ‘archivos de datos personales’ la ley 25.326 prevé penas de un mes a dos años de prisión al que insertara o hiciera insertar a sabiendas datos falsos en un archivo de datos personales. Si deriva en perjuicio de la persona, se aumentan las penas. La misma pena acaece sobre personas que accedieran o divulgaran sin autorización la información registrada en un banco de datos personales.[vi]

La ley de historia clínica definitivamente es un avance en la legitimación de todo lo que se pone en juego en la relación médico-paciente: no solo se nutre ampliamente de los principios de la bioética, sino que además describe en forma clara los datos y documentos que la componen, lo que aumenta su valor en el plano médico-legal. Pero lo más importante es la ‘reposesión’ de los pacientes de su información personal de salud, lo que les permite mayor libertad a la hora no solo de cambiar de profesional, sino que para responsabilizarlos por su información personal en salud y hacerlos participes del proceso salud-enfermedad. Es un gran paso en el reconocimiento de la autonomía del paciente y la legitimación de los modelos médicos modernos.

Martín Carreras

[i] http://www.pramed.com.ar/files/news/ley_26529.pdf
[ii] Ley 26.529: Cap. IV; art. 12.
[iii] Ibid, art. 15.
[iv] Ibid, art. 16.
[v] http://www.ama-med.org.ar/dwnl/CODIGOESPA%D1OL.pdf
[vi] Ley 25.326 Protección de los Datos Personales
 

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